A equipe do hospital que não administrou insulina a um homem diabético contribuiu para sua morte, O Independente pode revelar.
Andrew Clark, que viveu com diabetes durante a maior parte de sua vida, morreu em fevereiro de 2022 após uma série de “falhas graves” em um hospital privado de saúde mental em Woking, administrado pela Cygnet Health Care.
Clark, que tinha esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo, passou mais da metade de sua vida em unidades de saúde mental desde os 35 anos de idade e viveu com diabetes durante a maior parte de sua vida.
De acordo com um registro de seu inquérito concluído na semana passada, os níveis de açúcar no sangue do Sr. Clark ficaram tão fora de controle que ele perdeu 5 kg de peso nas duas semanas anteriores à sua morte. Ele sofria de cetoacidose diabética, que ocorre quando uma pessoa não tem insulina suficiente para permitir a entrada de açúcar no sangue nas células. O corpo é forçado a quebrar a gordura para obter energia e produz um ácido chamado cetonas que, em níveis excessivos, pode levar ao coma ou à morte.
O inquérito descobriu que as falhas da unidade no manejo do diabetes contribuíram para sua morte.
A história do senhor Clark surge um ano depois O Independente revelou que os serviços de saúde na Inglaterra receberam pelo menos 50 advertências de legistas sobre pacientes que morreram em unidades de saúde mental devido à falta de cuidados de saúde físicos básicos. Um relatório de especialistas que aconselharam o NHS descoberto por O Independente descobriram que um quinto dos pacientes nessas unidades em todo o país não recebe exames físicos básicos de saúde no momento da admissão.
Falhas graves
Clark, um dos cinco filhos, foi diagnosticado com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo quando tinha 18 anos. Em 2004, ele foi diagnosticado com diabetes tipo 2 e passou a depender da equipe de saúde para controlar seu diabetes.
Em janeiro de 2021, ele foi internado no hospital Cygnet em Woking. Depois de ficar na unidade por 10 meses, seus níveis de açúcar no sangue ficaram instáveis e ele precisou de medicação repetida chamada NoVo Rapid, ouviu um inquérito.
Entre 20 de janeiro e 6 de fevereiro de 2022, o peso do Sr. Clark caiu significativamente, o que deveria ter indicado que algo estava “errado” com a sua saúde, foi informado ao inquérito.
De acordo com notas médicas apresentadas ao inquérito, na noite de sua morte, ele estava “confuso, instável” e apresentava respiração acelerada, além de níveis elevados de glicose no sangue.
A equipe concordou que ele precisava ser transferido para o pronto-socorro, mas isso só aconteceu cinco horas depois. Mais tarde, ele morreu no hospital.
O júri do inquérito constatou “repetidas falhas graves” no atendimento ao paciente depois que a equipe não seguiu seu plano médico para diabéticos. Eles descobriram que os testes apropriados de seus níveis de cetona não foram realizados.
Verificou-se também que a sua morte foi “contribuída pela negligência”, acrescentando que houve uma “falta sistémica de responsabilidade, consciência, continuidade e sinergia e comunicação em todos os níveis de pessoal”.
Os irmãos do Sr. Clark, Mark e Michael Clark, disseram: “Andrew era um membro muito querido de nossa família. Ele era gentil e dedicado à mãe. Ele adorava seu cachorro Kim, passear pelos campos e qualquer coisa relacionada a carros.
“Estamos gratos pelo júri ter reconhecido que a vida de Andrew foi interrompida devido a falhas graves nos seus cuidados.”
Eles disseram que estão preocupados com o risco de que outros percam a vida como aconteceu com seu irmão.
De acordo com os relatórios de Prevenção de mortes futuras, emitidos pelos médicos legistas quando pretendem alertar organismos como o NHS sobre os riscos para a segurança dos pacientes, quatro pacientes internados em hospitais de saúde mental morreram com diabetes, considerada um factor nas suas mortes. Dois desses pacientes desenvolveram diabetes após receberem medicação antipsicótica.
Um porta-voz do Cygnet Lodge Woking disse: “Gostaríamos de expressar nossas mais profundas condolências à família de Andrew e a todos os afetados por sua perda.
“Levamos muito a sério a nossa responsabilidade de fornecer cuidados seguros e procuraremos sempre garantir que quaisquer lições aprendidas sejam identificadas e partilhadas. A importância dos exames físicos de saúde e da ligação com profissionais de saúde externos na prestação de cuidados da mais alta qualidade é uma prioridade para nós. Estamos comprometidos em trabalhar em parceria para compartilhar o aprendizado e garantir que o atendimento ao usuário do serviço esteja sempre no centro de tudo o que fazemos.”