Long Covid é real? E se for assim, poderia ser um problema de saúde pública maior do que o excesso de mortes por Covid-19

eué real? ” é o meu primeiro pensamento e então: “BOA orientação, por favor, não coloque ideias na cabeça das pessoas”, porque se as pessoas pensam que vão ficar doentes por um longo tempo, é mais provável que adoeçam por muito tempo. E então: “Bem, eu não vi nenhum”, quando vi a confusão feita nos jornais. Mas como Florence Nightingale – “Germes; Eu nunca vi um ”- Eu estava destinado a ser provado errado. No dia seguinte, vi um.

Fisioterapeuta de hospital, ele pegou Covid na primeira onda. Ele não foi internado e se recuperou bem, mas agora tinha uma longa lista de sintomas persistentes. “… Diarreia, falta de ar, cansaço, perda do paladar, desmaios, piora da asma, dor no peito, dor de cabeça.” Eu os rabisco no meu bloco e, em seguida, leio de volta para ele ao telefone para verificar se está correto. É meu trabalho tentar entender seus sintomas e considerar o que pode estar causando eles.

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Com sintomas de cansaço, o elefante na sala costuma ser um problema de saúde mental, mas posso dizer que esse paciente não está descrevendo um problema de saúde mental. Ele é um coper; ele continuou e voltou ao trabalho e estabeleceu uma semana de quatro dias para administrar seu trabalho de saúde e de sua parceira e sua família.

Ele não fica impressionado quando procuro laboriosamente todas as questões de saúde mental, mas isso tem que ser feito.

A convalescença, uma ideia antiga, mas real, também deve ser considerada. Leva tempo para se recuperar de uma doença grave. Tradicionalmente, era aconselhável que para cada dia com febre, o tempo deveria ser dobrado antes de voltar às atividades normais. Portanto, se você ficar com febre por sete dias (típico da Covid), depois que a temperatura baixar, você deve descansar por mais 14 dias. A convalescença é importante; dá tempo para a recuperação e define as expectativas das pessoas a um nível mais realista.

A perda de condicionamento é outra consideração. Além de nos recuperarmos da doença real, agora sabemos que, para cada dia de descanso, há uma perda de 1% de massa muscular. Isso também causa sintomas como fadiga e deve ser restaurado lentamente.

E o próprio cansaço? Esta é uma apresentação comum na prática geral e certamente será responsável por alguns dos longos Covids. Ela tem várias causas possíveis: problemas médicos, como anemia e tireoide, problemas de saúde mental, como depressão e ansiedade, e problemas da vida diária, como estresse no trabalho.

Será que este paciente ainda está se recuperando de Covid agudo? Tenho atendido pacientes que levaram várias semanas para melhorar. Um programador de computador, diagnosticado com Covid no pronto-socorro, monitorou lá por um dia e depois recebeu alta com um oxímetro de pulso. Disseram-lhe para continuar verificando seu nível de oxigênio com o oxímetro de pulso, mas ele nunca caiu abaixo de 92 por cento.

No entanto, quando três semanas depois ela ainda tinha aperto no peito e diarreia, ela telefonou para o consultório para obter conselhos. Comecei a organizar acompanhamentos semanais por telefone e a cada semana havia uma sensação de melhora. Na quinta semana, ela caminhava um pouco mais fora de casa a cada dia. Na sexta semana, embora ainda estivesse em licença médica, ela estava começando a responder a seus e-mails de trabalho. Com 10 semanas, a diarreia era persistente e causava o maior problema, mas a pressão no peito estava melhorando gradualmente.

Esse tipo de doença prolongada, com sintomas de Covid de quatro a 12 semanas, agora é chamada de Covid-19 sintomático contínuo e reflete claramente o fato de que o paciente em questão ainda não se recuperou, mas está melhorando gradualmente. Mas meu paciente fisioterapeuta apresenta sintomas há mais de quatro meses, então seu perfil claramente não se encaixa no Covid-19 sintomático contínuo.

Embora meu paciente não tenha sido tratado em uma unidade de terapia intensiva ou mesmo internado, muitos pacientes terão passado pelo sofrimento de uma longa permanência em terapia intensiva intensificando seus sintomas. No entanto, é bem sabido que a grande maioria dos pacientes de UTI (85 por cento) leva pelo menos seis a 12 meses simplesmente para superar o fato de estar na UTI com base em pesquisas feitas em 2016, bem antes da pandemia de Covid.

Quando tivermos considerado todas essas possibilidades, tenho que aceitar o golpe. Long Covid deve ser real e este paciente deve estar com ele. Ele já ultrapassou o primeiro obstáculo; ele tem sintomas há mais de 12 semanas. Eu organizo para ele vir para uma consulta cara a cara e decido descobrir mais sobre isso enquanto isso.

Eu começo com o recém-publicado Orientação NICE dezembro de 2020, que usa o termo Síndrome Pós-Covid no lugar de Long Covid. Isso está de acordo, suponho, com “síndrome pós-viral”, embora seja difícil saber se esse termo vai pegar.

Eu resumiria a orientação do NICE sobre a longa Covid como “Seja legal”. Está repleto de discursos corporativos sem sentido, como “avaliação holística” e “abordagem centrada na pessoa”, como se houvesse uma maneira de avaliar alguém sem sendo centrado na pessoa. Você pode pensar que o NICE teria vergonha de publicar este documento, ou pelo menos decidir que talvez seja muito cedo para escrevê-lo, a razão de sua existência, afinal, é informar a prática clínica com base em evidências. A evidência usada para basear essas recomendações é, para dizer o que é preciso, fraca.

A questão principal que quero saber depois de perguntar “Long Covid é real?” é “O que é isso?” Para começar, tudo o que temos são relatos pessoais de como é ruim, escritos para a mídia e possivelmente interpretados para chamar a atenção. Esses tipos de relatórios não dão nenhuma idéia dos números envolvidos ou quão comum é entre aqueles que tiveram o vírus.

O NICE fez o possível para responder a essas perguntas. Ele começou com uma busca cuidadosa na literatura de mais de 4.000 estudos e reduziu para apenas quatro que são relevantes para a incidência de Covid longo, com sede no Reino Unido, Israel e Itália. Embora estes tenham sido os melhores a serem encontrados, o NICE concorda que a evidência é de baixa qualidade. Os números envolvidos em cada estudo são pequenos e o acompanhamento curto. Onde o painel esperava ver uma análise da prevalência de sintomas ou grupos de sintomas, ele simplesmente vê listas de sintomas. Elaborar uma lista de sintomas de cada artigo seria fácil, mas não há consenso sobre quais sintomas são mais comuns ou quais são os mais importantes.

Consequentemente, esta diretriz (em linha com outras como o CDC na América ou Sign na Escócia) tem um mesmo longa lista de sintomas possíveis, que podem ser um sinal de que ninguém tem a menor ideia do que está acontecendo. Esses sintomas cobrem todos os sistemas do corpo, do neurológico ao psiquiátrico, do nariz aos pés. O NICE não identifica os principais sintomas, como tosse e falta de ar, apenas lista todos os 28.

Curiosamente, embora o termo “névoa cerebral” seja constantemente mencionado em reportagens, esse termo não foi relatado nesses estudos. E embora pelo menos um tenha mostrado que 33 por cento dos pacientes tiveram resultados anormais em um questionário para ansiedade e depressão, os pacientes que estavam no painel do NICE não gostaram de ouvir que seus sintomas podem ser devido a problemas de saúde mental. Eles haviam experimentado “sentimento de rejeição ao buscar ajuda para seus sintomas e sintomas sendo atribuídos a causas psicológicas”. O painel aparentemente discutiu que isso poderia aumentar os níveis de ansiedade.

Esta é uma situação injusta para colocar os médicos, para provar simultaneamente que um terço dos pacientes com Covid longo pode ter ansiedade e depressão (mesmo que não seja necessariamente a causa dos sintomas) e, em seguida, repreender os médicos por considerarem isso como parte de sua avaliação . Felizmente, o NICE compensa na recomendação 2.1: “Faça um histórico abrangente de … sintomas psiquiátricos”.

O conselho do NICE sobre o diagnóstico, “considere outros diagnósticos” e encaminhamento, “consulte A&E se houver sintomas de risco de vida”, é mais uma lição de prática clínica comum do que qualquer coisa específica da Covid. Ele tem a graça de terminar com uma lista de todas as coisas que não sabe (que é tudo), desde o risco de ficar comprado em Covid, até o que fazer a respeito.

Felizmente, o Covid Symptom Study, liderado pela Dra. Claire Steves e pelo Prof Tim Spector do King’s College London, tem uma seção que examina especificamente no longo Covid. Com base em 4.182 (reconhecidamente) pacientes autorrelatados acompanhados por 100 dias, seu grupo de amostra inclui pacientes do Reino Unido, Suécia e EUA.

Esses pacientes foram escolhidos a dedo para ficarem sem sintomas por pelo menos duas semanas antes do início de Covid (para permitir uma data de início clara) e até mesmo foram pareados com um grupo de controle negativo de Covid para comparar os sintomas. Isso sugere uma chance de 2,3 por cento de desenvolver sintomas persistentes após 12 semanas. Ou, dito de outra forma, se 50 pessoas confirmaram Covid, uma delas ficará longe de Covid. Eles foram até mesmo capazes de analisar os resultados para prever quem tem maior probabilidade de relatá-lo; particularmente indivíduos mais velhos, pessoas com IMC elevado e pessoas com asma.

Professor Spector diz durante todo esse tempo, Covid, “pode acabar sendo um problema de saúde pública maior do que o excesso de mortes causadas pela Covid-19”. Mas esses dados dependem de os pacientes se lembrarem e serem incomodados em inserir seus sintomas, o que é mais provável de acontecer se o paciente tiver sintomas que os preocupem. Isso é conhecido como viés de memória.

Acho que esses números devem ser superestimados, talvez devido à natureza de autorrelato dos dados. De nossa população de prática, assumindo uma taxa de infecção de 17 por cento após a primeira onda (com base no teste de anticorpos na comunidade), uma taxa de 2,3 por cento seria de prever 50 pacientes apresentando Covid longo. Mas eu vi um, meu paciente fisioterapeuta.

Obviamente, é possível que outros GPs tenham visto muitos mais, mas verificar com meus colegas (e comparar notas para verificar se não estamos descrevendo o mesmo paciente) revelou apenas mais dois, não 49, nem houve qualquer carta de alta de Covid longa do hospital.

De maneira ridícula, o NICE termina recomendando alegremente o encaminhamento a uma equipe multidisciplinar para Long Covid. Infelizmente, essa clínica multidisciplinar não existe. Nice sempre faz isso e eu tive que aprender a ver essas recomendações como uma aspiração.

Felizmente, a clínica geral está perfeitamente configurada para lidar com longas apresentações do tipo Covid. Nós fazemos isso o tempo todo de qualquer maneira. O cansaço o tempo todo é tão comum que tem sua própria abreviatura: TATT. É difícil descrever os sintomas? Os GPs são os especialistas. Vários problemas? GP é o lugar certo. Sintomas que podem ser nada ou algo assim? Isso é para nós. Sintomas recorrentes? Volte a qualquer hora. Contanto que tenhamos alguém a quem nos referir, quando as coisas ficarem difíceis.

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Meu fisioterapeuta vem para uma consulta cara a cara para verificar seu peso, seu peito e sua pressão arterial. Felizmente, ele não apresenta sintomas de risco de vida. Eu o ajudo a agrupar os sintomas e tento entendê-los. Preparamos alguns exames de sangue, assim como faríamos para o cansaço, para ter certeza de que ele não tem uma causa médica para seus sintomas e acrescento um teste de anticorpos de Covid também.

Eu me concentro em seu peito (o que parece claro, sem chiado) e passamos por conselhos sobre como lidar com a asma e organizamos uma radiografia torácica. Também recomendo que ele aceite a oferta de uma vacina da Covid, pois há evidências anedóticas de que isso está ajudando. Planejamos outra consulta para a próxima semana para enfocar o sintoma de diarreia. Levará algum tempo para analisar cada problema.

Ler as orientações do NICE, as listas de artigos de pesquisa e os incontáveis ​​relatos pessoais publicados ainda não me deu uma compreensão do que é longo Covid. Ainda não sei quanto tempo dura ou se vai melhorar. Mas mesmo sem essa informação, ainda posso cuidar de pacientes com esses sintomas inexplicáveis, verificá-los para outros diagnósticos e oferecer-lhes suporte. Até que possamos descobrir mais, espero ainda poder ajudar, mesmo que seja só um pouco.