Os investigadores fizeram mais de 1.500 recomendações de segurança para os fundos do NHS em um ano depois que centenas de bebês sofreram lesão cerebral esquerda e dezenas de crianças e mães morreram.
Avaliações de centenas de incidentes de maternidade no NHS entre abril e março de 2021, feitas pelo órgão independente de vigilância de segurança do serviço de saúde, revelaram repetidos erros cometidos por hospitais em todo o país.
O Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) disse que iniciou 760 investigações no ano até março de 221 envolvendo incidentes em 125 trusts do NHS.
Dos 760 encaminhamentos, metade, ou 446 casos, envolveram bebês com danos cerebrais. Um total de 147 investigações envolveram bebês que nasceram mortos, enquanto 101 incidentes envolveram a morte de bebês neonatais. Em 66 casos, foram investigadas as mortes de mães.
No final de março de 2021, 379 casos ainda estavam sendo investigados.
Tem havido preocupações crescentes sobre a segurança das maternidades do NHS após escândalos no atendimento no Shrewsbury e Telford Hospital Trust, no East Kent Hospitals University Trust e no Nottingham University Hospitals Trust.
A Comissão de Qualidade de Atendimento também rebaixou vários hospitais nos últimos meses em meio a preocupações com a segurança de mães e bebês.
O HSIB assumiu as investigações de maternidade para os trusts do NHS em 2018 em meio a preocupações com a má qualidade das investigações dos trusts e a falta de envolvimento das famílias. O HSIB adota uma abordagem sem culpa nas investigações e visa identificar os fatores sistêmicos e humanos que contribuem para os erros.
Em sua última revisão anual de investigações, destacou a comunicação deficiente entre a equipe como um fator em alguns erros, bem como as culturas deficientes, o que significa que a equipe não levantou preocupações sobre o cuidado das mulheres.
Também pediu que ferramentas de alerta precoce que avaliem a saúde da mulher precisassem estar disponíveis “em qualquer ambiente que uma mãe frequente”, incluindo departamentos de A&E. Isso ajudaria as mulheres que estavam desenvolvendo problemas a serem identificadas mais cedo.
Outros problemas incluíam registros clínicos deficientes que não eram facilmente acessíveis à equipe e, em alguns casos, significava que o atendimento às mulheres não tinha supervisão adequada por parte dos consultores. Dizia: “O HSIB observou situações em que uma mãe ou família teve que assumir a responsabilidade de atualizar as equipes clínicas.”
Ele disse que um consultor nomeado deve ser responsável pela supervisão do atendimento às mães com necessidades complexas ou que apresentem alto risco.
Uma preocupação particular para o HSIB era a vasta gama de orientações produzidas em nível nacional e local para parteiras que às vezes eram “confusas ou conflitantes”.
Ele acrescentou: “Nossas investigações freqüentemente identificam que a orientação local não reflete a perspectiva nacional, ou a interpretação local é diferente ou pouco clara. Quando um trust possui vários locais, a orientação pode ser diferente em cada local, o que pode ser confuso para a equipe. Além disso, onde um truste implementou orientação sem uma abordagem coordenada, a equipe pode achar que é difícil seguir. ”
Sandy Lewis, diretora associada da maternidade disse: “A publicação da revisão anual do programa de maternidade do HSIB fornece detalhes cruciais do trabalho que foi realizado no ano passado. Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que trabalharam conosco no ano passado, compartilhando suas experiências, percepções e conhecimentos.
“Muitas famílias não apenas nos contaram suas histórias, mas também confiaram em nossos pesquisadores para refletir suas perspectivas e compartilhar suas experiências. Os trusts responderam prontamente a este insight, o que contribuiu para melhorar o atendimento mais seguro às mães, bebês e famílias em todo o país ”.
